经济观察报 记者 姜鑫 医疗体制改革进入深水期，与医疗健康领域相关的整个生态也在发生变化。当人们对原研药品的需求增加，当医院的盈利模式因医保费用管控发生变化，当医药企业的创新动力受到影响，商业健康险受到了各方的关注。

在丁雯密集出差的间隙，经济观察报记者在2025年2月底的一个关于创新药支付的白皮书发布会上见到了她。丁雯来自平安健康保险股份有限公司（下称“平安健康险”），担任公司总经理助理、总精算师。

在丁雯看来，当下到了商业健康险发挥重要社会作用的时刻，商业健康险不但是多层次医疗保障体系中的重要一环，更有望为消费者提供基本医保之外的个性化保障和服务体验。

商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

在国家医疗保障局表态赋能商业健康险发展的同时，商业健康险行业自身也在发力拥抱这一机遇。商业健康保险药品目录的建设，是商业保险更好地发挥社会价值的基础设施之一，丁雯最近也为此忙碌。

在过去的几年，丁雯所在的平安健康险保持蓬勃发展的势头，在坚持产品创新的同时，亦依托中国平安在医疗领域的布局，在医疗健康领域的链接上做了不少尝试。

关于商业健康险的发展有哪些思考？商业健康保险药品目录建设有怎样的进展？丁雯做了以下分享。

|对话|

经济观察报：医疗体制改革的进程正不断加快，对商业健康险产生了哪些影响？

丁雯：深入推进的医疗体制改革，如药品集中采购和DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）付费方式改革，让医疗费用管理更加精细化，老百姓看病变得更便宜了。不过，医保“保基本、广覆盖”的定位特征很难满足个体医疗多样化、个性化的需求，有一定支付能力的消费者正逐渐从基本的“能负担得起、能及时就医、能获得有效治疗”转向了“追求更优质的医疗资源”，并愿意为此额外付费，这也向商业健康险释放了市场空间。

商业健康险不但可以满足消费者多样化的健康保障需求，还可以通过与医院合作提供健康管理、疾病早筛等服务来拓展医院的营收场景。同时，商业保险对医保外目录（如创新药）支付保障的支持，也有望为药企研发提供动能，形成良性循环。

经济观察报：未来健康险市场的结构可能发生哪些变化？

丁雯：健康险的规模增长是必然趋势，预计医疗险将成为核心驱动力。相比重疾险的定额赔付，医疗险能够帮助消费者覆盖医疗场景费用，并通过与医疗机构、药企的合作提供更优质的健康服务，此外，长护险、失能险等细分领域也将随着老龄化程度的加深迎来发展机遇。

从政策导向看，国家鼓励商业保险参与多层次医疗保障体系建设，未来可能会有更多创新产品涌现，比如结合医保目录外用药、特需医疗服务的定制化方案，以及与健康管理深度融合的产品形态。但健康险行业也需关注可持续性，平衡好保障范围与赔付风险，真正实现“惠民”与“发展”的双赢。

经济观察报：商业健康险可以在创新药械支付上发挥怎样的作用？还面临哪些挑战？

丁雯：在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重背景下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对创新疗法的多层次、个性化需求。在现有基本医保体系的基础上，建立包括商业健康险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。

目前，在社会医疗保险之外，市场化运作的商业健康险可有效降低个人自费负担，是医疗多元支付机制的重要构成方，主要包含：惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。对于临床价值大但处于生命初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康险有望成为其最主要的支付方。

但现实中仍存在两方面挑战：一是部分消费者未购买商业保险，对商业保险的正确认知有待提升；二是需明确医保与商业保险的角色定位——医保“保基本”，而商业保险应聚焦差异化、个性化的需求，提升民众的医疗保障品质。

经济观察报：如何理解商业健康保险药品目录建设？对于商业健康险的发展有怎样的意义？

丁雯：商业健康保险药品目录的建设是商业健康险可持续发展的基础设施，也是推动行业标准化、规范化、专业化发展的关键环节。

在保险行业协会的指导下，平安健康险作为项目组成员，正在联合行业制定“全覆盖、多层次”的商业健康保险药品目录体系。目前，包括平安健康险在内的多家商业健康险公司已经形成涵盖普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险等在内的多层次产品体系，商业健康保险药品目录内嵌于不同产品设计之中，将建立ABCDE五级目录体系，有望覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品。A级目录覆盖药品的范围较窄，主要适用于惠民保等基础性保险，为用户提供基础医疗保障；B级目录则可以满足用户更大范围的用药需求，可满足经济型大众对部分创新药的需求；C、D、E级目录中的药品清单范围将进一步扩大，可以为有相应支付意愿和保障需求的人群提供更全面、更品质的保障，E类目录甚至可以覆盖所有前沿的创新药物和疗法。

经济观察报：平安健康险如何与医院、药企合作，更好地满足居民的医疗保障需求？

丁雯：目前，平安健康险已经与多家医院合作推出了健康管理服务。例如，2024年10月，平安健康险联合中国医学科学院阜外医院推出了首款数字化减重管理方案，方案以国家级医学中心的多年临床实践为基础，为用户提供包括数字化评估、诊断、生活方式管理、监测、奖励在内的全流程数字化减重管理服务，助力用户科学、专业、有效减重。此前，平安健康险还与国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）推出健康体早筛产品，帮助客户及早发现风险，早期介入干预，延缓疾病进展，对于帕金森病高风险人群和带病体人群，研发涵盖专家会诊、用药监督、定期量表评估等在内的全病程健康管理服务。平安健康险还联合中南大学湘雅医院陈志恒教授团队携手打造了慢病健康管理服务产品，包含客户个性化体检套餐设计、慢病风险评估及个性化专属健康管理方案等于一体的全周期服务，助力更多居民的健康美好生活。

与药企合作方面，平安健康险将通过商业健康保险药品目录联盟集聚行业力量，力争将好的创新药快速纳入产品保障范围。

经济观察报：商业健康险行业未来的竞争方向是什么？平安健康险的战略重点是什么？

丁雯：面对健康险市场的广阔空间，行业应该从无序竞争转向差异化竞争，竞争的核心在于医疗健康服务能力。平安健康险正围绕“健康促进—慢病管理—疾病治疗—康复”全链条布局。例如，针对带病体人群，平安健康险推出了简易核保产品，并通过健康管理干预降低赔付风险。同时，我们正在积极布局人工智能（AI）技术的应用，以提升效率，同时探索与医保数据的深度对接，推动就医支付结算便利化。

经济观察报：商业健康险作用的发挥离不开与基本医保的协同，在双方的协同发展上，有哪些提升空间？

丁雯：作为商业保险公司，我们希望医保和卫健部门能够给予更多数据支持，为公司产品精准定价、核保风控等方面提供依据。同时，我们期待医保与商业保险在支付结算上进一步衔接，简化流程，提升客户体验。商业保险的核心价值在于满足多样化需求，因此要找准定位，与基本医保形成“保基本+多层次补充”的良性发展生态。