日前，两起狂犬病病例引发关注。据央广网等媒体报道，河南南阳一名3岁男童被狗咬伤，随后注射了狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白，但仍在18天后离世。

对此，南阳市疾控中心、南阳新野县疾控中心、南阳卧龙区疾控中心均表示已完成初步调查。狂犬病疫苗与被动免疫制剂的管理、狂犬病暴露处置与医疗救治等方面未发现异常。另外，无论是免疫球蛋白还是疫苗，都无法确保百分之百阻断病毒感染。

另据浙大一院官方公众号，该院近日接诊一突发狂犬病的男子，其在抢救一周后不治身亡。发病一个月前，该男子曾被野狗咬伤，被狗牙齿划到了右眼皮。但因没有出血，其也没在意，甚至没有清洗伤口。而且在被咬一周后，该男子还见过这只狗的尸体。

狂犬病是我国《传染病防治法》规定的一种乙类传染病。其是一种动物源性传染病，由狂犬病毒感染引起，以中枢神经系统症状为主，病死率几乎为100%。因而，狂犬病暴露后预防处置（PEP）尤为重要，包括伤口的有效冲洗彻底清创、规范接种狂犬病疫苗、合理使用被动免疫制剂。

在前述两个事件中，引发人们热议的是，南阳男童在被狗咬伤后已注射了4针狂犬病疫苗，并注射了狂犬病免疫球蛋白，为何最终还是发病离世。另外，后一事件中反映出的一个误区是“未出血的伤口不用处理”。

未出血伤口就不用处理？

据国家疾控局、国家卫健委印发的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》（下称“《规范2023年版》”），狂犬病暴露分为三级。具体而言，接触或喂饲动物，或完好皮肤被舔舐为Ⅰ级暴露；裸露皮肤被轻咬，或无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露；单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或破损皮肤被舔舐，或开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染，或直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。

其中，Ⅰ级暴露者一般无感染风险，清洗暴露部位即可，无需进行医学处置；Ⅱ级暴露者存在轻度感染风险，应处置伤口并接种狂犬病疫苗，确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或Ⅱ级暴露者伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置；Ⅲ级暴露者存在重度感染风险，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。

换而言之，对于狂犬、疑似狂犬或不能确定是否患有狂犬病的宿主动物，即使仅被其轻咬，或轻微抓伤、擦伤，无明显出血情况，人也需要接种狂犬病疫苗。

此外，狂犬病的潜伏期多在1-3个月，1周以内或1年以上的情况极少，但每个人发病前的潜伏期长短不同。加上其病死率几乎为100%，因此首次暴露后的狂犬病疫苗接种越早越好。

头面部伤口有何特殊？

在前述两个事件中，患者均在头面部造成了伤口，而这一位置尤需注意。

首都医科大学附属北京潞河医院动物致伤门诊主任李虎在接受“疫苗中国”采访时指出，狂犬病病毒是一种嗜神经病毒，头面部离中枢神经很近，咬伤头面部后狂犬病的潜伏期很短。尤其咬到嘴唇，是最危险的地方。其缩短了病毒到达中枢神经的时间，潜伏期可能只有十几天。

因而，在前述处置措施中，Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且不能确定致伤动物健康状况时，应该按照Ⅲ级暴露者处置。

接种疫苗仍会发病？

在Ⅲ级暴露者PEP中，除要接种狂犬疫苗，还需要注射被动免疫制剂，后者包括抗狂犬病马血清（ERIG）、狂犬病人免疫球蛋白（HRIG），以及重组人源抗狂犬病病毒单抗（rhRIG）。

这是因为，疫苗的作用是诱导机体发生主动免疫，对于首次接种首剂狂犬疫苗的人而言，机体免疫系统发生应答产生抗体需要7至14天。

发表于《中华医学杂志》的《狂犬病暴露后预防处置中被动免疫制剂的规范使用》一文指出，对于狂犬病暴露风险高、潜伏期短的病例，仅接种疫苗可能导致免疫失败。

因而，还需使用被动免疫制剂在伤口周围以较高浓度局部浸润注射，中和狂犬病病毒，阻止其在伤口内及周围组织中的感染，从而保护暴露者。而接种疫苗后，机体产生大量抗体足以清除体内可能残存的病毒，并产生长期保护。

不过，即使注射了被动免疫制剂，也存在使用方法不当，造成暴露后免疫失败的情况，涉及剂量、是否局部浸润注射、是否足量注射、是否注射所有咬伤等。

国内外狂犬病PEP有无区别？

此外，有疫苗行业从业者向界面新闻指出，国内外在狂犬病PEP上没有太大区别，不同之处在于狂苗接种程序。据WHO（世卫组织）官网的介绍，狂犬病PEP同样按照与疑似患有狂犬病动物的接触类型分作三类，分别进行前述相同的处置措施。

接种程序上，据前述《规范2023年版》第十一条，狂犬病PEP推荐的免疫程序为5针法（5针5次）和4针法（4针3次）两种。前者为在0（注射当天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1剂次，共注射5剂次。后者为在0天注射狂犬病疫苗2剂次（左、右上臂三角肌各注射1剂次），第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。注射方式为肌肉注射。

而WHO于2018年发布的《WHO狂犬病专家磋商会第三版报告》中，肌肉注射推荐的免疫程序为4针4次和4针3次两种，完成接种的时间分别为14-28天、21天，后者和国内相同。相比于5针5次，4针法可以通过更少的就医次数、在更短时间内完成免疫接种。

打完狂苗需要做抗体检测吗？

由于狂犬疫苗无法确保百分百产生抗体，阻断病毒感染，亦有机构推出狂犬病中和抗体检测。如2024年2月，武汉市疾控中心在其微信公众号发文称，“大部分人群能产生达到保护水平的中和抗体，但因个体差异，不排除少数人接种狂犬病疫苗后产生的中和抗体水平可能低于该标准，因此，在接种完狂犬病疫苗后，做中和抗体定量检测是非常必要的。”

图源：武汉市疾控中心微信公众号截图。

不过，这一检测对普通人而言并非必选项。前述《规范2023年版》第二十四条指出，全程、规范接种狂犬病疫苗后，一般无需进行抗体检测。

WHO官网2018年发布的《临床医生关于狂犬病的常见问题》一文同样指出，当疫苗被妥善储存，并按标准程序在健康人体接种时，没有必要将抗体检测作为常规步骤。只有在特殊医疗情况下，如免疫功能低下的患者，才建议进行抗体检测，以检查是否发生了血清转换或抗体滴度是否处于令人满意的水平。

转载来源：界面新闻 作者：陈杨