聂日明/文 日前，国家医保局公布了《2023年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》），截至2023年年底，全国基本医疗保险参保人数达133386.9万人。基本医保基金总体的收入和支出分别增加了7.9%和14.4%，支出增速大于收入增速。几乎与此同期，国家医保局4月17日至20日连续组织5场医保支付方式改革座谈会，听取相关意见。

为何2023年的医保基金支出增速会大于收入增速？首先是基数差异，因为新冠肺炎疫情的影响，2022年医保基金总体的支出增速大幅慢于收入增速，2023年的支出出现了恢复性增长。这一现象在2021年也发生过。

但同时我们也要看到，医保基金收支增速不平衡并不是偶然现象。2018年和2019年的支出增速也快于收入增速。具体来看，职工医保中的退休职工享受待遇但不缴费，而这些年退休老人无论在人数还是人均医疗费用上都快速上升，这推动了支出增速居高不下。而收入增速依赖于参保人数和缴费基数（主要依赖于收入）的增长，这两者要明显慢于支出的影响因素。

居民医保主要是消费型，当期缴费当期受益，基本是“以支定收”，基金收入主要依赖于参保率和人均缴费额。《快报》同时也披露，2023年城乡居民基本医疗保险参保人数同比下降2.1%，已连续数年呈现出下降趋势。尽管国家医保局指出并未出现所谓的“退保潮”，人数下降主要与清理跨省和省内重复参保数据，以及参加居民医保的群众转向参加职工医保有关，但居民参保的积极性可能确实有所下降，尤其是中低收入家庭。

无论是职工医保还是居民医保，要保持征缴收入快速增长的难度越来越大，因此控制支出端的增速越来越被政策重视。医保基金控费的努力包括医保基金总额控制，但这导致了一些“异化”——每年临近年底的一两个月里，有些医院由于使用医保基金已经达到总额上限，存在推诿使用医保患者的情况，导致患者要么推迟治疗，要么自费治疗。近年来推进的DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值)等支付方式，比总额控制更加精细，但其本质仍然是控费。医疗费用的另一面是医生、医院和药厂的收入，控费最终控制的就是医疗供给者的收入，这也导向了某些异化和困境。

我们必须要看到，医保在分散风险的同时，也打断了需求方（患者）和供给方（医生/医院）的直接联系，付费方从患者变为医保，这种委托代理关系大大增加了信息沟通成本，进而造成医疗费用的螺旋式上升。当付费方数量变少，只能提供均质化待遇的时候，也与居民个人的异质性需求形成了冲突。医保覆盖面高、保障水平高的国家各有各的难题，要么是患者排队时间长、要么是政府补贴规模大。

过去十几年里，从统筹层次低、保障水平低到统筹层次高、保障水平高，中国的基本医保取得了长足的进步，但如今也的确面临着收支不平衡的挑战。合理控费的紧迫性与日俱增。未来的改革方向，或许可以考虑把基本医保进一步纵向分层，以适应不同收入水平、不同健康水平人群的需求差异；在提高统筹水平的同时，也可以适度地建立患者与医疗供给方的直接联系，从而减少医疗费用的浪费。另外，还需要通过制度设计弱化超级大医院的议价优势、维持竞争性的市场结构，这样既可以提高医保基金覆盖率，也可以在满足实际医疗需求的同时降低医保支出。

（作者系上海金融与法律研究员）