11月28日下午，界面新闻记者从业内获悉，国家金融监督管理总局北京监管局近日向部分保险机构下发关于提供有关产品情况的通知，剑指特药产品与第三方合作健康险。

具体来看，北京监管局要求上报的产品包括：

一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品；

二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；

三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；

四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

其中，通知直指与第三方合作的健康险产品，镁信健康、思派健康、圆心科技被点名。

11月29日，思派健康开盘高涨，随后回落，收盘价7.000港元/股，与前一日持平。而三家企业均未对界面新闻记者的采访做出回应。

“药转保”模式再遭监管？

一位保险行业从业者向界面新闻介绍，上述四种类别中，前三种属于药品、医疗器械、医疗服务费用或用量较大，有创新性保险产品涉足的领域，上报产品或意在防范创新风险。第四类涉及第三方合作健康险，则可以看作是此前国家打击“药转保”产品后，北京监管再次落实。几位一业内人士同样向界面新闻表示，推测本次排查与“药转保”相关模式有关，不涉及惠民保。

此前，2022年8月，国家银保监会财险部曾发文点名“药转保”产品，也就是“带病体药品保险”。与一般健康险面向健康体，分摊未来患病带来的理赔风险不同，“药转保”产品承保的客户为已确诊疾病发生的患者。

前述从业者介绍，这一模式的参与者包括TPA平台、财险公司、药企、患者多方。前者是Third Party Administrator，即以健康管理公司、咨询公司等形式开展业务的独立第三方保险中介机构。其场景包括线下药房、医院和互联网医院。

在这个模式中，患者以略优惠于药品售价的价格为保费，向财险公司投保。药企则利用购买健康险后的增值税抵扣，以优惠的价格向患者提供药品。TPA平台则因为带有患者流量，还可以和药企议价，因此连接起患者、财险公司和药企。

除了针对个人投保，“药转保”产品也有针对患者群体的“特药团险”。据《北京商报》的报道，某第三方TPA平台曾销售过一款特药团险，以互联网医院作为投保人，被保人即患者可以以药企提供的优惠价购买高价特药。参加这一团体“保险”后，用药可享折扣。通过这一模式，也可给投保互联网医院带来流量。

前述从业者表示，在2022年8月通报前，“药转保”的总保费约为100亿元，规模不大但增长很快。“对于业务量不大的财险公司， 在监管之前，只要走通了这个模式，保费规模可以很快上去，在个别公司保费中占比还挺高的。”该人士表示。

除了保司拉高了保费规模，患者得到了用药折扣，药企获得了药品销量和稳定的用药群体，TPA平台也赢得用户流量和黏性，看似多方共赢。但这一模式的问题在于，被保人已经是患者，即保司在理赔上不存在“分摊风险”，反而成为药企卖药的工具，因此这类业务也被称为“通道业务”。

简单来说，无论是“药转保”模式，还是“特药团险”模式，其核心问题在于不符合保险的一些原则，这些模式并非面向普通人群进行销售，而往往在医院、药房等场景下进行销售。换言之，其几乎是百分百会发生赔付的。

前述从业者告诉界面新闻，实际上，做这一业务的财险公司理赔费用加上承担的税费、人员管理费用等，可能还会亏掉2-3个百分点，“只能说是要面子，不要里子”。

“创新支付”还是“卖药”？

2018年往后，国内越来越多创新药企有新药上市进入商业化阶段，需要寻求国家医保以外的支付方，“创新支付”一度成为行业热词。而随着监管趋严，“药转保”这种模式不再行得通。当时，镁信健康、药联健康等第三方平台均到受到通报影响。

实际上，本次北京通报中的镁信健康、思派健康、圆心科技一度被市场称为“医-药-险”模式的三家独角兽，均属于TPA公司。其中，思派健康已于2022年12月在港交所上市，圆心科技在同年10月向港交所更新招股书，镁信健康也在2021年传出上市消息，但据悉后续暂停了IPO计划，随后于今年年初宣布完成C+轮融资。

从业务上看，思派健康和圆心科技都有自己的线下药房，这一方面意味着比较稳定的药品收入，一方面也能给保险业务引流。截至今年上半年，思派健康拥有100家特药药房，其半年特药药房业务营收为21.59亿元，占到总营收的约九成。圆心科技拥有的药房数量则在2022年8月末达到314家药房，以“卖药”为实质的院外综合患者服务营收也超过95%。

而在与保险的连接上，这类公司现在的业务则包括特药险和惠民保。前述从业者介绍，前者包括单独的特药险，作为百万医疗险附加险的特药险，以及作为百万医疗产品一项责任的特药险。它们与“药转保”明显不同的是，真正的特药险是针对的是健康体，尽管保司会争取覆盖更多特药品种吸引用户，但用户未来用药存在不确定性，可以分摊风险，发挥保险作用。

不过，该从业者估计，目前，特药险保单件数大约有上千万量，特药责任大约2-3亿件（含百万医疗险和惠民保），特药险的市场空间并不算大。另一位接近思派健康的人士表示，这也是后来思派不再做特药险的原因。

近几年走红的惠民保则是各方探索的另一种模式，其创新之处在于参保人包括了健康体和带病体两类。基于此，思派健康、圆心科技的保险服务收入都一路走高。前者从2019年的220万元增至今年上半年的超1亿元。后者则从2019年的770万元增至2022年1-8月的8530万元。

镁信健康官网则显示，其主要提供城市惠⺠保等产品和服务，目前合作的保司有太保、太平、国任、京东安联、泰康在线、鼎和、亚太、安盛天平等，现已为超40万用户提供保险服务。

但目前，惠民保离不开给政府的支持和背书。在“普惠性”的定位之下，低保费和高保额之间本身就是一组悖论。这一创新险种能否“独立行走”，如何“赔到位”、又不“赔穿底”也是各地政府和保司都要面对的问题。

从时间上便可以看出，这种“医-药-险”模式，或是日后异化的“药转保”等模式及其背后公司的出现，与国产创新药的商业化大潮时间基本吻合。实际上，这一模式正是主要在国产创新药企业们迫切的商业化需求下应运而生。

一方面，由于无法在上市初期被纳入国家医保，许多创新药在价格、进院等商业化的关键环节上面临困难，但在资本市场端又面临着紧迫的业绩压力。为了能够迅速拉高商业化营收，所谓的“创新支付”模式应运而生，在一定程度上扩大了创新药的市场渠道与可及性。

另一方面，除了上述因素外，由于在医保谈判时面临来自医保专家的价格测算与降幅要求，创新药企业们大多希望在创新药上市初期给产品定出高价，通过做大基数的办法，尽量在医保谈判中争取相对高的谈判成交价格。

但同时它们也很清楚，过高的定价将减少能够支付的患者人数，因此，过往无论是外资或是国内企业，往往会通过“慈善赠药”的方式（如买一赠一）在定出高价的同时变相给到患者折扣。但随着这种模式也被医保专家纳入价格测算内，新的变相折扣——“药转保”模式便诞生了。

这也是为什么这些项目往往是由药企发起与主导，并直接面向患病人群的原因。因为其设立初衷便是为了卖药，再以保险模式变相降低药品价格，规避医保价格测算。

来源：界面新闻

作者：陈杨