聂日明/文  近日，辽宁、四川先后发文推进基本医疗保险的省级统筹。四川先落实省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹，再逐步推进预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理的统一。辽宁也与之类似，先实施医保基金省级统管、市级兜底的省级统筹调剂制度，而后再规范筹资、待遇和支付等政策。

过去二十年，中国基本医疗保险体系发生了翻天覆地的变化，到2017年底，全国大多数省区形成了以职工医保和城乡居民医保两种医保覆盖绝大多数人群的基本医保体系。与此同时，中国基本医保还有一些待解决的问题。

首先是基本医保碎片化，大多数地区实施地市级统筹，但统收统支仅占全部地区的1/4，其余主要采用调剂金、风险调剂制度，即7成左右地区实际上采用了县级统筹+调剂金的模式。碎片化的后果之一就是异地就医困难，欠发达地区的患者去市区、省会或中心城市看病时，无法报销，也有居民在参保地之外常住，存在就医困难。因此很多人呼吁提高统筹层级以应对流动人口规模庞大的现实。

其次，中国地区之间抚养比和财政实力有很大的差距，这使得职工医保的收支以及政府弥补城乡居民医保的收支缺口有很大的地区差异。与此同时，统筹层次较低限制了基金盈余地区补贴亏空地区。这些差异导致中国地区间的保障水平。

2016年以来，与基本医保相关的重要政策也出台了很多。如基本医保的异地就医结算，到2022年已经基本实现，大多数地区的全部医保类型可以实现跨省层次的直接结算。医保异地就医结算的高水平、全覆盖回应了很多现实需求，尤其是医保统筹碎片化造成的异地就医困难问题。中央层面对基本医保的财政补贴比重也在上升，这缓解了地区财力造成的保障水平差异。

在这个时候，基本医保省级统筹的需求看起来没有那么迫切了。据媒体报道，现有实现基本医保省级统筹的区域主要是直辖市和西藏、青海，这六省区是统收统支，统筹水平很高，海南和宁夏则实行省级调剂金。这些地区可以实现一定程度或高水平省级统筹是因为直辖市内部相对均衡，而几个省份的人口规模不大、医疗资源也不丰富，管理难度不大。

从短期来看，辽宁和四川的省级统筹，主要还是市级统筹+省级调剂金的模式，也就是省本级为了避免本级政府的财政压力（为收支缺口较大的地市兜底），所以两省的省级统筹都是直接从地市职工医保或居民医保的收入中提取一定比例成为省级调剂金，其中对职工医保的提取比例更高，用于平衡各地医保基金的余缺。相当于省里出政策，让基金富余的地市补助基金有缺口的地市。

考虑到异地就医结算已基本实现，省级统筹的收益有限，但省级调剂金弱化了省本级的财政支出责任，增加了下级城市的义务，可能会存在一定的争议。

辽宁和四川同时都提出未来会逐步实现筹资与待遇的统一，也就是统收统支并且统一筹资和待遇水平。但中国的很多省份内部的发展都不均衡，最起码省会、计划单列市和其他地市会有明显差异，如果待遇要统一，那么是降低省会的待遇，还是提高欠发达地市的待遇？显然前者不可行，但提高后者的待遇势必会导致财政补助规模及个人筹资水平的上升，在目前各地财力增长都比较低迷的情况下，难度很大。如果都指望中央财政出钱，那么又会导致地区间攀比，最终让中央财政难以承受。

中国的地区差距不仅体现在地区财力，也包括医疗资源，省会和中心城市有更好更多的医疗资源，统筹层次提高必然会激励参保人就医向省会及中心城市集中，放大了高等级医院的虹吸效应，进而提高住院倾向和实际报销金额，最终让医保基金收支更加紧张。这种效应在城乡居民医保整合、异地就医结算上已经有所体现。这些效应未必不好，但会明显增加医保的负担，提高医保基金穿仓风险，这就需要平衡医保基金负担和患者福利，避免过度医疗等多种利益。在基本医保统筹层次低的时代，居民的待遇与地区发展水平相当，避免了类似问题。

医保省级统筹的困难在于省内的地区差距很大，这意味着如果全省筹资与待遇就“低”，省会等发展水平高的城市会反对，如果筹资和待遇水平就“高”，那么财政会承受不起。四川和辽宁的内部地区差距并不小，如成都和周边地市，沈阳、大连与其他地市，都有着明显的发展差距，但无论是辽宁还是四川，目前都没有看到他们给出了可实现的路径。

医保省级统筹本身背不起中国地区发展差距较大的现实。我们也可以看到，基本职工养老的全国统筹也主要是“中央调剂金+”模式，这都是考虑到地区差距而没有采用统收统支。因此在中国地区差距仍然较大的背景下，提高医保、养老等公共服务的统筹层次时，是很难实现待遇的统一，因此相关制度设计时，需要考虑地区差距较大的现实。

（作者系上海金融与法律研究员）