李长青/文 7月28日，中央纪委国家监委召开动员会，部署纪检监察机关配合开展全国医药腐败问题集中整治。这是半个月里有关部门第三次表达对医疗反腐的行动和决心。据不完全统计，今年以来全国已有超过百位医院院长、书记被查，医疗反腐风暴来袭。

医疗腐败是一个现实问题，在不同国家的不同时期都存在，存在形式也是随时代而变化。目前并没有一个国际通用的医疗腐败定义，不过以下这些行为被认为是医疗腐败的主要表现：贿赂和回扣、虚假研究、代写论文、利益冲突、滥收费、挪用经费、剥削病人以及腐蚀监管系统等等。那么，国外的医疗腐败和国内有何不同，有哪些值得借鉴的防治腐败的措施呢？

 医疗腐败简史

首先我们先要了解一下医疗腐败的历史。医疗腐败不是一个新问题，相反自从有医生这个职业开始，医疗腐败就存在，只是不同时代有不同的表现形式。

古代的医疗行为其实很难用腐败来概括，因为并没有一个全国性的医疗系统，行医都是个体行为。而且，因为医疗知识和技术都比较原始，正规医疗和虚假医疗之间也没有清晰的界限。中世纪宗教掌管一切，这个时期的医疗腐败大多和宗教相关。18世纪到20世纪初则是医学进步和医学伦理冲突的时代，医学进步带来健康福利的同时，也给一些弱势群体带来了灭顶之灾，很多屠杀和种族灭绝中都使用了医学手段，比如纳粹德国和日本的人体实验。医疗回扣是从20世纪开始的，一直持续到现在，且医疗腐败正逐渐通影响学术造假的形式转向上游。

目前，国内医疗腐败的主要形式还是医疗回扣，也有向上游发展的趋势；此外，剥削弱势群体、影响监管、挪用经费的案例也时有报道；借助专业身份，售卖虚假医疗产品的医生和医疗机构也一直存在。

国外如何防范医疗经济腐败

需要指出的是，医疗腐败是一个全球问题，任何国家都不敢宣称完全没有医疗腐败问题，就像没有哪个国家敢宣称完全没有腐败一样。而且，医疗腐败也和其他系统性的腐败伴生，基本上一个国家的医疗腐败和整个社会的腐败程度是正相关的，整治医疗腐败是整治整个社会腐败的一部分。

国内目前医疗腐败的主要形式是医疗回扣，这在很多国家都曾是一个严重问题，经过治理这个问题已经不那么显著，其中有一些经验可以借鉴。

以美国为例，医疗回扣最早出现在20世纪初，一些药厂和医疗器械公司给医生钱，让他们多给病人使用自己的产品。到了上世纪70年代，一些实验室和影像中心也加入回扣队伍。这不仅造成了不正当的竞争，还催生了过度检查和治疗。很多没必要服药的患者也被开了药，没必要手术的患者也被推荐手术，另外还有过度的抽血和影像检查等等。

鉴于愈演愈烈的医疗回扣之风，由美国众议院议员皮特斯塔克撰写并于1989年通过了《医师自我推荐法案》，又称《斯塔克法案（Stark Law）》，禁止医生向病人推荐与自己和家人有经济关系的机构。在此之前，美国国会也于1972年通过了《反回扣法案（Anti-Kickback Statute）》，将收受医药和医疗器械公司回扣的行为定为犯罪行为。

执行不力的法规不过是一纸空文，任何国家都有相关的法律禁止医生收取回扣。相比来说，美国比较独特的地方是“吹哨人”保护。所谓的“吹哨人”，一般是暴露丑闻的内部人士和员工。因为掌握内部信息，对打击回扣等腐败能够提供精准和详细的证据，但同时报料也会导致其面临极大的风险。

美国对吹哨人的保护是基于一部1863年通过，并经过多次修改的法律——《虚假索赔法（False Claims Act）》。该法律鼓励内部人士向联邦政府举报公司和机构欺骗政府的行为，并可以从赔偿金额中获取一定比例作为奖励。美国有大律所专门承接这样的案子，吹哨人和律师咨询后，由律所向政府举报，并提交证据和配合调查，全程确保吹哨人的身份保密。标志性的案件包括高达30亿美元的葛兰素史克案、23亿美元的辉瑞案，以及4亿美元的DaVita案（达维塔，美国最大的透析服务提供商）等等。

防范未来医疗腐败的主要形式：学术腐败

经济犯罪是医疗腐败的的主要形式，但并不是唯一形式。随着循证医学在医疗实践中成为主体，以及随着金融、合规等制度的突进，行贿和回扣变得越来越难，医疗腐败将会转入学术腐败这种主要形式。这也是目前全世界医疗腐败的难题。

比起回扣这样的行为，学术腐败更加难发现，而且因为往往和机构相关，处理难度也更大，但造成的影响不比经济腐败低。比如将无效甚至有害的产品塞入医保支持目录；以专业机构和专家的身份推荐无效甚至有害的产品影响国家卫生政策；甚至还有可能通过指南、教学的形式传授给下一代医学生或医生。这些行为造成的负面影响要比单个医生或医疗机构的经济腐败严重和深远得多。

如今这种通过学术造假影响大范围医疗行为的医疗腐败已经不罕见。一些医药公司除了继续行贿底层医生，也开始试图影响学术机构和卫生行政部门，在缺少证据的前提下将自己的产品塞入医学指南和卫生部门文件中。

因为医学的专业性，行外人很难发现和判断学术腐败。对此类腐败，一些治理措施和防范经济腐败一样，比如对医药公司合规的要求、对财务透明的要求、对利益冲突的监管等。但从更本质的角度说，一个自由、开放、规范的学术环境将是对这种腐败最有效的防范。

医疗腐败是一个世界难题，腐败的形式也在不断变化中。随着中国医疗反腐力度的加大，势必能够减少经济领域的医疗腐败，但也应该警惕已经初见端倪的学术腐败。

（作者系旅美执业医师、科普作家）