聂日明/文 据国家医保局数据，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。其中职工医保参保人数为36243万人，增长2.3%，城乡居民医保参保人数98349万人，下降2.5%。这是居民医保参保人数连续四年出现下降趋势。

过去十几年，中国的基本医保取得了举世瞩目的成就。到2022年底，全国14.12亿人，参加职工和居民基本医保合计13.46亿人，形成了高缴费、高待遇水平的职工基本医保与低缴费、低待遇水平的居民基本医保两种模式，两者参保率稳定在95%以上。早在2016年，国际社会保障协会（ISSA）就将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，以表彰中国在扩大社会保障覆盖面工作中取得的成就，相比许多国家的社保只覆盖职工，中国社保实现了职工与居民的全覆盖。

中国的基本医保体系不仅覆盖率高，近年来还有更多进步，其中最引人注目的改革之一是基本医保的异地结算。中国原有基本医保体系分割零散，统筹层次低、统筹区域多。考虑到中国医疗资源在地区之间分布高度不均，好医院都集中在中心城市和发达地区，不能异地使用医保，造成了欠发达地区居民和发达地区的医保不平等。另一方面，中国人口流动规模极大，统筹层级太低，也影响了流动人口的医疗保障水平。2009年以来，基本医保的省内、跨省异地就医直接结算工作迅猛发展，到2022年，异地就医直接结算制度体系已经基本形成。

中国基本医保体系进步很大，但也有隐忧。例如，居民医保参保人数连续四年出现下降。当然，其中一部分原因可能是，居民医保下降的部分转向参保高标准的职工医保。从历年公报数据来看，在岗职工参加职工医保的人数确实在增加，但增长的部分在2021年以后无法抵消居民医保的下降部分，并且差额越来越大，这意味着基本医保覆盖率在下降，从2021年的96.49%下降到2022年的95.34%。新增无任何基本医保的人群规模在2000万人左右。

城乡居民基本医保定位为低缴费水平的保障，财政补贴力度极大，最近几年居民医保人均筹资部分，有2/3来自财政补助，相比之下财政对职工医保的补助仅相当于居民医保的零头。尽管如此，居民个人缴费部分还是连连攀升，据《中国医疗保障统计年鉴》，居民医保的个人缴费部分2012年为人均68元，到2015年首次上升到百元水平（112元），到2020年达274元，2022年预计为350元。居民医保的个人缴费占人均筹资水平的比例从2012年的22%上升到2022年的36%。个人缴费无论是绝对水平，还是相对比例都在上升，这可能抑制了城乡居民参保的积极性。

从家庭负担来看，2016年全国居民家庭花在医疗上的费用为人均1307元，居民医保的个人缴费占了11.3%，这个比例一直维持到2018年。2019年，这一比例开始上升，2022年达到16.5%。如果单看农村居民，其个人缴费水平与城镇居民基本相当，但个人缴费占农村人均医疗支出的比重已经高达21%。个人缴费对最低收入的20%家庭来说负担更高。财政对缴费困难人群有一定的帮助，2020年核定的居民医保困难人群达9549万人，占居民医保参保总人数的9.4%（2018年以来均在这个数字周围波动），但这抵挡不住2020年以来疫情的冲击，个人缴费上涨给居民家庭带来的压力还是有点大了。

要逆转居民医保参保率的下降，有两条潜在的应对方案。第一，保持人均筹资水平的增长（以应对不断上涨的医疗费用），不增加个人缴费水平，差额由财政补助填补；或者维持个人缴费的增长，但扩大困难人群的核定规模，这样可以稍微降低财政的压力。财政增加对民生的投入也符合经济不振时期的财政政策要求。

第二，提高基本医保的使用效率。目前居民医保参保人员住院率为16.3%，连年增长，这组数字远超经合组织其他国家水平，明显存在滥用医保、过度医疗的现象。但化解这个现象并不容易，近年来国家医保局在基金监管、集采、支付方式改革出台了很多政策，为医保基金挤出空间的同时，也造成了很多新问题，比如有些药进集采以后出现质量下降、买不到药的现象，这些问题的解决不存在“一招灵”的可能，需要未来徐徐图之的改革。

（作者系上海金融与法律研究员）