李长青/文 近日，湖南省医疗保障局印发《关于新增试行及规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，确定新增试行51项医疗服务价格项目，自2023年7月1日起试行两年，多学科联合诊疗（MDT）为其中项目之一。此举旨在推动MDT的加速发展。

据报道，中国MDT发展仍然面临分布不均，比例较低的问题。2019年，中国31家三级肿瘤医院MDT开展率中位数仅为3.98%，极大值仅为64.50%，处于较低水平。

MDT的概念可以追溯到20世纪初。外科医生、内科医生和病理学家开始合作，讨论复杂病例，并确定最合适的治疗选择。MDT在20世纪中叶加速发展，尤其是在肿瘤学领域，通常由肿瘤学家、外科医生、放射科医生、病理学家和其他参与癌症护理的医疗专业人员组成。到20世纪末，MDT逐渐成为专业机构包括美国的国家综合癌症网络（NCCN）和英国的国家卫生与临床优化研究所（NICE）认可的医疗模式，并逐渐向其他专业，包括心脏病、神经系统疾病领域扩展。

在中国，要将MDT的优势真正发挥出来，还需要改变一些观念和具体做法。

MDT的伦理学观念是以患者为中心。国内的医学伦理学教育有进步，但依然非常薄弱，有些所谓的MDT就是把所有选项摆在患者面前，然后让患者自己选择。名义上是满足患者知情权，实际上更多是为自己免责。

一些专科医生为了个人利益而不顾患者利益，包括且不限于向病人违规违法推销缺少证据的诊疗措施，过度治疗，虚假治疗等等。

以患者为中心，则不仅是要满足患者的知情权，还要以患者利益最大化为目标。这也是MDT的核心目的：多学科的专家通过交流，为患者制定最佳的诊疗策略。在有多种治疗选项时，选择患者最可能受益，伤害最小的诊疗方案。针对复杂患者，制定联合和连续的诊疗方案。如果这个核心价值得不到贯彻，各专业人员还是以自己为核心，即便有了MDT的形式，患者也得不到真正的受益。

患者并非专业人员，很多时候可能无法判断什么样的诊疗方案最佳，他们其实希望由专业人员来为自己决策。为了更好地实现MDT的效果，除了多学科参与之外，还应该有一个主治团队负责统筹协调。我国有住院患者的首诊负责制，规定患者所在的科室医生是患者的主要负责人。在很多情况下，这个角色是由内科医生来承担，包括很多初诊的肿瘤患者，而对于诊断明确的晚期肿瘤患者则大多是由肿瘤科医生来承担。

综合医院集中了各专业的医学专家，专家之间于公于私又都有联系，可以比较方便地组织MDT。不过，有一个关于MDT的误区是把它当作传统的会诊，包括那种将相关科室召集来统一讨论的大会诊。目前来说，很多医院的这种会诊都是一次性的，会诊医生看完病人，写完会诊意见之后，如果患者不需要转科治疗往往就不再关注。从前面湖南省对MDT按次定价来看，可能还是传统的大会诊。

其实MDT与会诊有很大区别。MDT虽然也涉及到多学科会诊，但并不是一次性的工作，而是只要被会诊的患者还存在相关的临床问题，被邀请会诊的专科医生就得持续关注，即便患者出院也得持续随访，除非专科医生认为相关问题已经解决，没有再继续追踪的必要，那么可以退出MDT。对于一些MDT已经比较成熟的疾病，应该在院内成立相对固定的MDT团队，比如晚期癌症，重症患者，器官移植患者等等。

此外，MDT还应该向门诊患者扩展。当前来说，国内门诊MDT还遥遥无期。首先是主诊团队的缺位。虽然一些城市也有社区医生和社区诊所，但这些医生和诊所很难调动专家资源。受知识水平和临床经验的限制，当前的社区医生也难以担当统筹协调MDT的重任。即便在超大中心城市，也没有几家专科医生诊所。这些年虽然有了一些医疗集团，但是否能够形成高水平MDT团队还需要打一个问号。

社区专科诊所短时间内可能很难得到改观，当前一个可以尝试的改进是推进综合医院的门诊MDT。对于那些适合MDT模式，而病情又比较稳定，不需要住院的患者，建立MDT挂号和会诊模式。患者就诊时不需要一个一个科室去跑，这样费时费力，还容易产生差错和纠纷。建议建立一个由主诊医生负责，以患者为中心的多学科就诊模式，各专科医生同时评估患者，通过讨论制定治疗方案，统一处方和检查，指定下一阶段治疗和随访方案等等。这也是以患者为中心的具体体现。

和住院患者一样，MDT主治医生或团队同样重要。如果没有这样一个角色，多人负责就会变成没人负责。

作为统筹协调MDT的主治医生和团队，虽然不必是某方面的专家，但必须有高度的责任心和道德感，另外很关键的一点是需要熟悉循证医学原则，善于追踪诊疗指南。这不仅保障患者得到最好的治疗，而且还能够帮助患者避免过度诊疗，避开一些无证据医疗的陷阱。

总之，MDT虽然以会诊制度为基础，但会诊并不是MDT的全部。要改善MDT覆盖率低的难题，除了制度和经济上的保障，以患者为中心的伦理观念需要贯穿始终。而为了贯彻以患者为中心，保障MDT发挥最大作用，一个高水平、有高度责任心的主诊医生是不可或缺的。

（作者系旅美执业医师、科普作家）