记者 姜鑫  年轻人需要买惠民保吗？社交媒体上这样一则讨论引起了张茹（化名）的注意。

从“北京京惠保”到“北京普惠健康保”，张茹已经连续三年投保北京的城市定制型商业补充医疗险（以下简称“惠民保”），就在2022年底，北京市普惠健康保投保人群扩容，张茹还给来到北京陪伴自己、患有高血压等基础疾病的父母投了保。

引发张茹思考的是，虽然保费仅是几杯奶茶钱，但是三年下来，对于自己来说，除了心底多了些安全感，张茹似乎没有其他“获得感”。

为全国三分之一惠民保项目提供解决方案的圆心惠保科技有限公司（以下简称：圆心惠保）CEO彭煊也在思考这个问题——怎么让年轻的参与者有更多的“获得感”。

3月27日，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保发布了《惠民保发展模式研究报告》（以下简称《报告》）。报告显示，2021年惠民保参保人次达到了10117万，同比增长近150%，而2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。

“（目前）参保的人群平均年龄都是在50岁左右，平均年龄偏大。”彭煊坦言，我们下一步考虑的问题是如何把青年人甚至是把青少年要更多加入到惠民保项目中从而保障可持续性。

《报告》综合不同口径数据统计显示，截至2022年12月底，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿。

这款自2020年起叱咤保险行业的现象级产品——惠民保，正在引起行业更多的关注和讨论。正如《报告》所总结的，随着各地惠民保在运营的过程中出现参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高，以及参保人获得感不足等一系列问题，部分地区的惠民保项目开始面临不同程度的挑战，其在实际价值、监管模式和发展方向等方面的问题成为业内外关注和研究的热点。

惠民保全景扫描

发端于团险，起源于深圳，惠民保的历史已有五年之久。据了解，类似产品早前多以团险保单出险，开始主要由沿海地区一些政府为了应对灾害，出资投保。

2015年，深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，采取了“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式，这是惠民保发展的初级阶段。2018年，南京也推出了保费低廉、以与社会医保衔接为特色的“惠民保”。此后，“惠民保”产品得到了越来越高的重视，广州、珠海、佛山等经济发达地区都陆续开展城市普惠医保业务，在产品设计、保障责任、商业保险与社会医保衔接方面作出多种尝试。

费用低、门槛低、无年龄限制、无职业限制、无需健康告知的惠民保很快被越来越多的人所熟知。2020年，这一产品在全国多个地区开花，这一年也被看作惠民保发展元年。尤为引人关注的是，2021年，上海市和北京市相继推出了“沪惠保”和“北京普惠健康保”，其中，“沪惠保”在发布后的两天内便吸引了200万人参保，最终参保人数突破了739万人，首年参保率高达38.5%。

2021年6月，银保监会曾下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，不但规范了保险公司这一业务的开展，也为惠民保带来新的名字——城市定制型补充医疗险，这也决定了其在不同地区之间存在差异性。

《报告》的牵头人南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来这样介绍报告的研究结果，“不像基本医保基础数据是医保局有、商业保险数据是银保监会有，我们只能从各方把相关的数据进行核查、核实，大体上的规模情况是累计保费规模320亿元左右，总参保人次达到2.98亿人，覆盖28个省市、150多个地区，其中省级产品34款、全国性产品12款，大部分的产品都是地级市的。”

《报告》还发现，各省市惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面存在较大差异。其中推出产品数量最多的省份为惠民保的诞生地广东省，达到了32款。此外，山东省、江苏省、广西省、浙江省和四川省的惠民保数量也相对较多，均超过了15款。值得注意的是，除直辖市外，广东省、山东省和广西省已经基本实现了全省地市级产品的覆盖。

保险公司组成共保体进行运营，以及第三方管理公司参与运营已经成为惠民保的一大特点。根据《报告》统计，有167款产品是由两家及两家以上商业保险公司共同承保，这些产品平均是由7家以上保险公司运营，其中共保公司最多的产品为河南省的 2022 版“中原医惠保”，达到了22家，在所有产品的主承保公司中，约66%为财产险公司。

从具体产品的参保率来看，由于部分产品尚未公开其参保率信息，报告以公开过相关数据的86款产品为例进行分析，所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下，参保率最高的产品为 2022 版“浙丽保”，达到了92.1%。

赔付方面，《报告》发现，目前公开赔付信息的惠民保极少，几乎均属于政府支持力度较大的产品，其中部分产品还设置了待遇动态调整机制，一旦赔付率无法达到预期要求，便会通过提高报销比例、降低免赔额和扩大特药目录等方式优化惠民保的待遇水平，并对先前出险但符合调整后报销要求的费用进行追偿，因此最终全年赔付率可以达到80%乃至90%以上。但对于政府参与程度有限的产品而言，其赔付率将难以保证。

惠民保涉及的保障责任主要可以分为对基本医保目录内自付治疗费用的保障和对基本医保目录外自费治疗费用的保障。对基本医保目录内的自付治疗费用进行保障是惠民保的主要特征，在246款产品中仅有9款产品不提供相关保障，而对基本医保目录外的自费治疗费用进行保障的产品占72%左右。同时，根据《报告》统计，惠民保的保障责任还可以进一步拓展细分对门诊特殊病、门诊慢性病和特定（高额或创新）药品等方面的保障。

定位界定难：医保化还是商保化？

惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。其具有社会保险和商业保险的双重属性，但究竟属于哪一类保险，很难得到定论。

“从性质上看惠民保属于商业保险，因为是自愿投保、没有政府补贴；属于补充医疗保险，投保人必须参加基本医保才能投保惠民保，而且与基本医保相衔接；惠民保还属于城市定制型保险，依各地基本医保具体政策不同而设计不同；也属于普惠型保险，保费低、保额高，（投保渠道上看）也属于互联网保险，基本采用的是网上投保、网上理赔。”在谈及这一产品的发展时，原中国保监会副主席魏迎宁曾这样表示。在他看来，惠民保作为普惠性的补充医疗保险解决的是已经参加基本医保的居民需要自付医药费仍然过高的问题，或者因为检测、治疗药物在基本医保报销目录之外的情况。

在人社部劳动与社会保障医疗保障研究室主任王宗凡看来，惠民保重要性体现在其是多层次保障体系中不可或缺的一部分，有些商业保险可能是高端的、是锦上添花的，惠民保是雪中送炭的，惠民保的定位很难界定，不少商业保险是医疗险的补充，但惠民保和其他商业补充医疗保险不一样，政府在里面是一个突出的角色，也因为政府积极的参与，导致无门槛参保、低保费，甚至有些地方提出赔付率要求。

但不同的地区之间，政府参与程度也不尽相同，由于目前尚未有政策文件或通用标准可以用于界定惠民保项目中政府有关部门的参与程度，《报告》将政府支持情况大致分为三种，分别是政府主导、政府指导和不参与。在246款产品中，超79%的产品属于政府指导，约3%属于政府主导。

例如，浙江省和唐山市就属于政府在其中发挥重要作用的案例。浙江省多部门曾联合发布《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》，提出到2025年，建成市场机制运作、群众自愿投保、基金稳健运行，与基本医疗保险有效衔接的浙里惠民保制度。唐山市也曾发布《唐山市惠民保险指导意见（试行）》，指出引导商业保险机构丰富低门槛、广覆盖、强衔接的普惠型商业健康保险产品供给，构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式等。

较为明显的结果是，2022年度浙江省惠民保产品的平均投保率为53.34%，总承保人数达到2969.25万人，续保率平均为80.9%，远超其他地区。而唐山市“惠唐保”在运行一年后，出现了230%的赔付率。

在惠民保运行初期，参与者曾经进行过惠民保发展走向医保化还是商保化的思考和探索。但经过两年发展，惠民保在政府的积极参与下，医保化发展趋势明显，例如，50%的产品可以带病参保。也正因为此，惠民保的发展也遇到一些问题。

发布会上，彭煊分享了公司看到的惠民保参保人群画像：参保的人群平均年龄都是在50岁左右，平均年龄偏大。

但如张茹一样，越来越多的年轻人开始重新思考惠民保对自己的意义。

“保险所践行的我为人人的理念或许很难在每个消费者的决策中得以实现，如果一个年轻人交了五年没有得到任何东西，这是正常的，但在消费者角度上看是没有得到理赔和服务，这会影响到个人接下来的决策，落在产品上就是续保率的问题。”一位保险从业者表示，普惠型保险面临的问题是谁最需要这个保险，是那些有病的人，或者正在吃一个很昂贵的药的人，但这个事商业保险公司很难做。

当年轻人参与后的获得感越来越低，惠民保下一步的发展也面临不同的选择，是自此走向平稳还是参保率持续下降？

《报告》已经看到了这样的趋势：全国惠民保总参保人次的增速正逐渐趋缓，2020年，全国惠民保累计超4000万人参保，2021年参保人次达到了10117万，同比增长近150%，而 2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。

朱铭来研究发现，到20%、30%的参保率水平，产品基本能站住脚，如果低到个位数的参保率就会比较困难。

“我们每天都在想怎么触达更多的群体，给年轻的参与者更多的‘获得感’”，彭煊表示，我们希望惠民保不仅仅是一个保险，要有一定的商业价值，因为人群足够大，同时可以去增加一些权益，我们要考虑的是大量人、没有拿到赔付的人为什么还要续保。现在慢慢有些趋势，一个是和擅长健康管理的机构合作，一个是跟银行合作，参保人如果发现买了保险后在健康领域（可以获得一些服务），比如说在北京连锁药店买药可以打8折，这样还是很有价值的，我们现在也在跟银行等相关方向配合，让惠民保的推广不仅仅是在销售期，而是全周期都有，但是难度很大。

迭代进行时

除此之外，惠民保还在既往症和免赔额方面被寄予了更多的可能性。

为了防范经营风险，维持必要的经营利润，产品必须在保障的深度和覆盖面之间进行平衡。然而，在较低保费和较高保额已经成为惠民保类产品“固有属性”的情况下，经营主体一般只能通过提高产品的赔付门槛进而降低实际保障覆盖面来保证经营的可持续性。

《报告》对现有惠民保产品统计资料的分析发现，保险公司主要是通过限制既往症赔付、调高免赔额和设置较窄的保障责任等方式对保障覆盖面进行控制。惠民保通常会将恶性肿瘤等特定疾病纳入既往症清单，尽管在参保前罹患这些特定疾病的人群仍然可以按照正常的保费价格投保，但对于保障期间因为规定既往症及其并发症导致的医疗费用，产品将降低相应的赔付比例或者不予赔付；免赔额方面，大部分惠民保的免赔额要高于百万医疗保险等传统商业健康保险，仅有少部分产品的保障责任可以共用免赔额，这就使得大部分参保人的医疗费用支出在经基本医保和大病保险报销后难以达到惠民保的报销门槛。

在运营方面，共保体进行项目运营可以集中发挥不同保险公司的优势力量，增强项目运营的稳定性和科学性，提高群众对项目的认可度和信任感，但由于保险公司互相存在竞争关系，加之缺乏运营经验和强制性的规范约束等，会存在政府部门与共保体之间以及共保体内部的各保险公司之间高效准确的信息交流面临挑战、共保体成员公司之间的责任界限难以明确，个别公司在项目运营过程中出现消极、不作为和虚假宣传等引起消费者不满和违反政府部门监管规定的行为。

据了解，《报告》在调研中对参保人进行了调研，发现参保人对公司利润和赔付率较为关注，受到最多参保人支持的措施是限制承保公司利润率的上限，此外家庭成员同时参保可以享受费率优惠，初次参保的客户可以享受保费优惠等建议。

这些问题正在产品的不断更新迭代中解决。

彭煊分享了在新阶段进行惠民保产品迭代上的特点：一是增加了药品的数量，现在有地方医保局提出来把医保外的药全往清单里放。二是降低免赔额，目前部分产品医保内免赔额1.5万元、报销一定比例，医保外免赔额2万元，报销另一个比例，如果起步线设1.5万到2万理赔的不多（出险理赔率2%左右），可以尝试把起步线降低，比如设5000元的起步线，但是赔付比例降了，后面1万、1.5万起付线赔付比例逐渐上调，特别到大额到5万、10万给到更高的赔付，这样可以做到既能覆盖大病人群，又给小额报销人群带来了获得感；三是拓展医保目录外的保障，这个会影响医疗就医时治疗方案的选择。

而在今年全国两会上，惠民保亦是相关领域代表委员关注的重点。对于惠民保产品面临的死亡螺旋风险、社会保险属性过强影响商业保险公司积极性等问题也被深入讨论。关于惠民保的发展，代表委员也提出诸多建议：例如建立相关制度机制，加强顶层设计，构建数据信息共享平台，打通传统医疗机构、基本医保和商业保险机构之间的信息交互通道，加强信息披露，加大中西部地区覆盖面等等。