梁嘉琳/文 近日，广西医保局原原局长王忠平涉嫌严重违纪违法被查。在此之前，大连市医保局原局长邸树军、西藏自治区医保局原局长高蓬、国家医保局办公室政策研究处（改革办）处长丁文俊都涉嫌严重违纪违法而落马。

这彰显了全国医保系统铁腕反腐的决心。国家医保局成立以来，对各级医保基金及其管理者、经办者的廉政要求史无前例地严。一方面，通过对医保部门同医药企业的接触实施穿透式监管，使得医药企业无法通过赞助有关学协会、基金会项目，变相对医保部门开展利益输送；另一方面，通过对带量集采、医保国谈等工作提高保密等级（如工作文件保密、专家名单保密），使得企业几乎没有制度空子可钻。

但由于各地医保局并不接受国家医保局的垂直管理，在执行国家医保局廉政要求方面存在一定的变通空间。再加上国家医保局成立近五年来，各省市医保局不可逆地成为强势监管部门，它们掌管着3万多亿医保资金，成为中国公立医疗体系和医药产品市场最大的单一买单方。跟权力快速扩张同步的，自然是日益突出的廉政风险。铁腕反腐固然可以在一定程度上实现“不敢腐”，但是要想进一步实现“不能腐”“不愿腐”，还需要机构职能转型、监管体系建设。

在机构定位上看，各级医保局固然是行政主管部门，但各级医保经办机构（如医保中心、稽核中心、大数据中心）却应该被理解为技术服务部门，而不是新的“衙门”。从行政伦理讲，各级医保部门都不能有自己的部门利益，都要忠实履行全国参保群众利益代理人的职责，“管家”决不能越权替“主人”做主，甚至侵害“主人”的权益。

在职能定位上看，对于一年一度医保国谈、带量集采，很多医药企业喜欢用“准入”一词。实际上，医保国谈并不是行政许可，而是参保人的权益协议；带量集采则是在国家医保局组织下、由省级医保基金组成单一省份或跨省份联采办并与医药企业签署采购合同。各级医保部门不能将“医保准入权”异化为行政许可，并在其中设租寻租。

在制度建设上，一些地方从其他系统调入医保系统的干部，还习惯于大政府思维，有的是政事不分，经办机构变成“二政府”；有的是管办不分，行政部门过度干预经办部门的技术操作；有的是权责不均，医保局内部少数部门权力过大，与其他部门权责不对等。上述制度风险点，一旦出现个人或群体的德不配位，就成为腐败滋生的温床。

为了从根本上破解医保系统的反腐倡廉难题，笔者建议，还是要尊重委托—代理的行政伦理，要把市场的还给市场，把社会的还给社会。

一方面，各级医保局要对手头的监管事项进行全面梳理，防止出现变相增设行政许可的情况。当前，一些地方的医保目录准入权虽然被国家医保局上收，但是在其他监管事项上搞“小目录”的情况，屡见不鲜。比如：有的地方在医保待遇政策中对门诊慢病、门诊特病、罕见病专项保障等搞“小目录”；在省级新冠防治指南中利用相关药品被允许临时性医保报销变相搞“小目录”；在医保支付方式改革中，对公立医院实施特病单议、对医药企业实施除外支付时搞“小目录”。

笔者认为，这些“小目录”必须在启动之日起，就参照医保准入事项纳入党纪政纪监督体系。只有实现所有行政许可事项“一碗水端平”地监管，才能消除腐败产生的制度性诱因。

另一方面，各级医保局不能越界直接确定目录范围、医药产品价格。2015年，当时的药品价格主管部门国家发改委已经印发文件，除少数类别管制药品外，对绝大部分药品实施市场化定价。该机制一直延续至今。

新冠疫情期间，针对有公共卫生属性的新冠治疗药物，国家医保局办公室印发《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》，对新冠治疗药品实施首发价格形成机制，明确企业对首发价格进行再评估并履行调价承诺的若干情形。2023年，《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》提出，要探索稳慎有序扩大新批准上市药品进入医药采购市场的首发价格形成机制扩大范围，充分鼓励创新发展，引导企业公开合理定价，完善全周期价格管理监督。对此，医药行业有担忧的声音，中国的药品价格会不会从市场定价倒退回政府定价时期？

为防止对医药产品进行政府定价的权力扩张惯性及其带来的廉政风险，下一步，建议依托第三方机构联合制定药品价格、医保支付标准。并最大限度保持信息透明度，确保参保群众可问责，尤其是探索在医保决策中引入参保群众代表、患者组织负责人，实现更高的知情权、表达权、参与权、监督权。

（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）