梁嘉琳/文 近日，全国政协委员、中国社会科学院世界社会保障研究中心主任郑秉文递交提案称，到2024年，职工医保统筹基金预计将出现累计赤字，需要在赤字出现之前，放开医保基金对国债、定期存款进行投资，实现保值增值，跑赢通货膨胀。此前，城镇职工基本养老保险于2017年委托给全国社保基金理事会进行市场化专业化投资，2017-2020年的平均收益率6.94%。据郑秉文测算，如果医保基金实行同样的投资策略，从理论上讲，仅2020年就可增收1700亿元左右。

当前，中国正面临少子化、老龄化的宏观人口形势。在人口红利窗口期过后，职工医保缴费人数减少；在人均预期寿命延长后，基本医保的保障期延长；在慢病负担占总疾病负担超过90%之后，医疗卫生总费用连年增加；再叠加欺诈骗保与过度医疗行为等因素，基本医保基金预计将长期处于资金保障紧平衡、绩效评估紧约束的状态。

但是，我们还有大量未被保障的医疗需求。近年来，多位全国人大代表、全国政协委员呼吁，将恶性肿瘤、脑卒中等疾病筛查的预防性支出纳入医保报销范围，但国家医保局仅在得到中央授权的前提下为新冠疫苗接种开了口子，至今尚未为其他公共卫生支出买单；在报销待遇方面，一些医保基金结余不足甚至当期亏损地区，为参保人的医保报销变相设置诸多“天花板”，导致医保目录内药品特别是高值药，无法得到及时、足额、便捷的报销。

另外，过去三年多以来，在集中带量采购、国家医保药品谈判政策推进中，各级医保部门实质上追求全球较低价甚至是全球最低价，这对创新公司、资本市场维持足额回报率带来巨大影响，“最后一公里”的药品耗材终端定价已经影响到“最初一公里”的研发意愿和研发能力。

2018年以来，国家医保改革遵循了“腾笼换鸟”逻辑，即通过打击欺诈骗保、医保支付方式改革、挤压药品流通环节“带金销售”的水分，为基本医保基金腾出更多结余量，用于守住“保基本”的底线，并稳步提高医保待遇。只不过，传统医保“腾笼换鸟”更多立足于算小账，医保基金省下来的钱，究竟是用于提高医疗服务收入还是报销更多高值创新药，究竟是优先保障常见慢病还是罕见病，各方往往争论不休，难以调和。

郑秉文提出的“开源”方案，是算大账的“腾笼换鸟”方案。他提出三点建议：

第一，城乡居民基本医保基金，以及尚未实现省级统筹层次的城镇职工基本医保基金，可以实施“协议存款”，平均利率水平可达到3.0%左右，比原本的活期存款利率提高1.7个百分点；

第二，已实现省级统筹但基金规模较小的省份，可借鉴美国债券投资的模式，发行专项政府债券，用来购买医保结余资金；

第三，已实现省级统筹且基金规模较大的省份，可借鉴基本养老保险基金的投资模式，由省级政府出面，委托全国社保基金理事会投资；也可借鉴职业年金的方式，由省级政府选择专业投资机构进行投资。

按照这一方案，他预计每年将有1000多亿元的投资收益。基本医保基金如果可以通过“开源”方式赚更多钱，就不必在“节流”方面人为设置太多报销障碍，或者对创新药品耗材砍价太狠。可以说，拓宽医保基金的投资渠道，有助于为参保患者的疾病负担留出一线生机，有助于为医药创新留出足够的利润空间。

目前，巨额基本医保基金结存仍执行1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。2021年，国家医保局向全社会公布的《医疗保障法（征求意见稿）》提出：“医疗保障基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。”中长期而言，只有通过医保立法或《社会保险法》修法，才能为基本医保基金投资于一、二级市场的优质标的物解绑。

鉴于立法、修法周期较长，笔者建议，一是借鉴有关改革特区的立法授权经验，由全国人大常委会通过具有法律效力的决议，授权国务院印发基本医保基金进行专项投资的政策文件，并授权国家医保局、财政部、全国社保基金理事会等部门在各自职权范围内进行管理；

二是将一定比例的投资盈余纳入财政专户，用于稳步提高特定疾病的医保报销待遇，并从治疗性支出延伸到预防性支出；三是在投资存续期内，为确保兑付安全性，要预留一定期限（如：六个月）的流动资金，用于广大参保人的日常报销开支。

（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）