经济观察报 记者 姜鑫  “近日正计划组织开会来学习监管的报告，现在健康险的确比较难，竞争激烈如何谋变是个难题。”一位健康险公司管理层人士告诉经济观察报记者。

他口中的报告是指银保监会人身险部日前向各公司下发的《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》（下称《报告》）。报告中提到，目前市场上的健康险存在风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险等问题，要求各公司在下一步工作中参考。

诚然，近几年来一路衔枚疾进的健康险正到了发展的关键阶段，一边是老龄化背景下个人卫生支出不断放大的巨大需求，一边是内外部环境剧烈变化下的边际效率递减，一直以来被看作保险行业保费引擎的商业健康险开始失速。

监管问诊并开方，恰说明到了求变的时刻。大方向之下，该如何在市场激烈竞争中突围，是各家公司需要思考的问题。

医疗险崛起与健康险保费失速

根据2019年11月发布的《健康保险管理办法》，健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等产品。

从目前的健康险产品市场份额上看，最先发展的重大疾病保险仍然是健康险市场的主力产品，在市场中占有绝对份额。百万医疗险在2015年开始出现并迅速扩容，成为拉动健康险保费增长的“黑马”。自2020年开始，城市定制型补充医疗险在全国各地遍地开花，成为占据健康险市场C位的新品种。此外，随着政策试点的推进，长期护理险也开始增长，呈现方兴未艾的态势。

从2020年短期医疗险市场结构看，百万医疗、城市定制型补充医疗险保费大概550亿，这是2016年之后的市场的增量部分，且主要在互联网端，医疗险保费收入占比超过61%。

“近几年，随着民众保障意识的觉醒、监管引导保险回归保障，以及产寿险公司特别是产险公司积极谋取转型的大背景下，健康险是人身险产品中增速最快的险种，”一位保险从业人士表示，但就在新冠肺炎疫情开始爆发的2020年，健康险保费增长的速度开始放缓。

数据显示，2020年健康险保费收入为8173亿元，2015年到2020年健康险的复合增长率达到27%，健康险在整个人身险保费中的占比也攀升至24.5%。这一增速在2020年出现变化，当年健康险保费增速降至16%，截止到2021年7月健康险保费收入为5717亿元，如果按照既往年度健康险业务节奏进行外推，2021年全年健康险保费收入将在9000亿元上下，增速约10%。

不容忽视的是，2020年到2021年，外部环境和内部环境都在发生剧烈的变化。寿险公司个险渠道在过去几年借助人口红利粗放发展积累的矛盾在后疫情时代迅速爆发和释放；民众收入水平或消费水平因疫情冲击的下降导致购买保险这种非渴求消费品的意愿降低。

问诊：几大症状不容忽视

内外部环境的变化也使得行业的发展状况重新被审视。

“竞争太激烈了，同质化也很严重。”上述健康险公司管理层人士表示，医疗险近几年发展较快，积累的数据也没有被有效的深度挖掘和整理，产品设计是否合理科学，有待考证。而在报告中，银保监会也提到这一问题。

数据显示，截至到2020年底，8000多亿保费的商业健康保险赔款支出2921亿元，这在七万多亿卫生费用占比只有4%，在两万亿个人支出部分占比不足15%。

在监管层看来，保障不足是健康险面临的首要问题。

上述报告提及，寿险产品同质化严重，在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。记者发现，目前市场上无论是百万医疗产品还是对既往症比较友好的城市定制型补充医疗险，均有1-2万的免赔额。

中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。此外，部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

在银保监会看来，长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。

另外，相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。

《健康保险管理办法》明确鼓励保险公司进行健康管理服务和合作，健康管理甚至首次以专章写入。目前，在这一点上，各家公司发展仍然不够。《报告》认为，健康险发展与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低；与大健康产业协同也不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

针对2020年以来迅速崛起的城市定制型医疗保险项目，报告也有所提及，认为在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

开方：加强协作

“对于健康险而言，这是最好的时代，也是坏的时代，一方面是巨大的市场需求，另一方面是亟待改革的问题。”上述健康险管理人员称。

健康保险可以通过保障基本医保目录内自付和基本医保目录外自费费用，减轻个人医疗费用支出压力，扩大保障覆盖面，提升保障水平，例如，有些产品通过有针对性的保障有较大自付比例的乙类自费药或提供基本医保无法报销的一些慢性疾病、罕见病用药责任保障,与基本医保形成有效补充。

尽管增速放缓，但是健康险仍然是保险行业保费增速的主要贡献部分，在健康中国的战略背景下，健康险该如何高质量发展呢？

《报告》给开出了药房：加强多方协同，如加强同卫生健康系统协同、加强与政府有关部门协作配合，争取与医疗机构实现充分的信息共享，加大与健康管理的融合。

在保险从业人士看来，这也是保险公司的心声，但加强协作对于保险公司特别是中小公司来说并不容易，一般来说保险公司与政府部门以及医疗结构的合作都处在弱势地位，且政府项目多在大公司手里，如何协同卫生健康系统，深化对疾病确诊治疗、费用支出等问题进行了解和获取是重要问题。

在建立健康险长效发展机制方面，《报告》建议：首先，探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位；其次，推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识；最后，鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个性化的保险产品和健康管理服务。

在具体险种开发方面，《报告》也提出了建议。例如，通过税收优惠等政策引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面。继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。

在城市定制型补充医疗险方面，《报告》建议：保证城市定制医疗项目持续性,一是不断优化城市定制型等产品设计、增加参保人群粘性，确保项目可长期持续，定参保群众长期保障预期。推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保。

同时，《报告》提出，要求客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导。扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。