2006年，由政府出资主办，基本摒弃“市场化”思路的济困医院（也叫惠民医院，平价医院，平（贫）民医院，等等）在各地开始出现，在“医改基本不成功”，以及“天价药费丑闻”等舆论背景下，它们迅速成为媒体瞩目的焦点，也被医改争论中“政府主导派”的拥趸们视为医改的正确方向。

如今，它们的生存状态如何？是否实现了初衷，可持续性如何？有没有更大范围内推广的可能性？

“自力济困”的窘境

在实行了8月的 “惠民医疗”之后，悄悄退出“惠民医院”行列的黑龙江省第二医院南岗分院 （以下简称“南岗分院”），是一个少见的“惠民摘牌”的样本。至今“惠民医院”的牌子还躺在医院的角落里，似乎难再有挂起来的一天。

南岗分院一位负责人向记者否认了现在已经不是惠民医院的说法，他告诉记者，这是南岗分院对惠民政策作出的针对性调整，改 “普惠”为“特惠”，直接向低保者发放 “惠民卡”。凭卡就诊的低保患者在该院仍然享受摘牌前的优惠待遇，因为医院既要考虑到低保人群的实际就医需求，也要考虑自己的生存需要。

2006年3月1日，南岗分院正式挂牌 “省三级定点惠民医院”，成为省内首批“平（贫）民医院”之一。245天后的2006年11月1日，南岗分院再一次被媒体关注，因为在这一天，该院自己摘去惠民牌子，相关收费也调回到与总院相同的水平。《人民日报》事后载文称：黑龙江一“惠民医院”不到10个月就“夭折”。而原因据说是收支缺口巨大，医院不堪重负。

记者了解到，南岗分院是在非典危机甫过的2004年被批准立项的。非典过后，为完善公共卫生体系，各省按要求均要组建一家“中毒救治中心”。黑龙江省编委遂将此点选在了省第二医院，并由其获批筹建的南岗分院担纲。当时的“意向性预算”是总拨款1000万，其中省财政提供600万配套资金。

黑龙江省第二医院管理方认为，这是一个发展惠民医疗的很好的借力时机。黑龙江省第二医院是由黑龙江省职业病医院发展而来，综合实力很难与“哈医大”系统的大型医疗机构竞争，因此南岗分院建院之初，就将目标对准常见病、多发病市场，从中低端领域拓展医院的市场。

资金问题从建院之初就困扰着南岗分院。2005年由于应对“松花江水污染危机”，南岗分院提前启动。2006年初，南岗医院正式开诊，而政府承诺的1000万拨款直到2006年下半年才真正到账，这实际上也是公共财政对这所惠民医院惟一的一次政策性投入。

此前南岗分院前期已经投入接近4000万元，并以每月50万元的亏损负债经营，而它的“东家”省第二医院也并不富裕，其年总收入也才3000多万元。此外，南岗分院和黑龙江省其他普通医院一样，都属差额拨款单位，公共财政投入比例不到10%，其他都靠医院自筹解决。

这家医院的惠民措施包括普通患者免收挂号费；CT检查和病床费优惠40%；药费及其他所有医疗服务项目优惠5%；医保患者减免自费部分的5%。

同时，该院还借鉴北京上地医院的做法，对患者不另设门槛，凡来就诊者都可以享受惠民政策的阳光。而医院选址在燎原街，也是因为这是一个低收入群体比例较高的社区，居民急需一家收费低廉、能解决基本医疗需求的医院，医院希望可以通过“薄利多销”来打开市场。

在采访中，南岗分院一位负责人毫不掩饰医院“薄利多销”路线的失败，由于缺乏广告宣传，普通市民仍然将南岗分院视为一个疾控中心。在惠民医院的牌子挂在医院门口的几个月中，一位医院负责人对媒体承认“真正冲惠民而来的患者几乎一个没有”，大多数老百姓根本不知道惠民一说。而院址的选择也没有取得既定效果，燎原街的低收入人群仍然看不起病。由于成本只能由医院自己承担，而这显然不是一所新建的医院能够负担得起的，因此医院有时候只能对一些特困群体实行免费治疗乃至全免药费。

在采访中记者了解到，哈尔滨另一所“惠民医院”道外医院的生存环境较好，但其一方面是因为地理位置不在市区之内，附近少有大型医院竞争，另一方面也是因为医院有自己的技术竞争力，虽定名为“平民医院”，技术上却瞄准高端，消化内科的各项医疗技术已经达到省内、国内领先水平。

但即使是道外医院，也面临医务人员收入锐减，人心难稳，简化医疗路径具有潜在的医疗质量隐患，收入降低影响医院发展等压力。

在接受媒体采访时，黑龙江省卫生厅一负责人表示，惠民医院是政府出资、医院让利、部门联动的结果，需要财政、民政、社保、物价等部门共同支持，并非卫生系统职权范围内就能协调解决的。

摒弃“生意”的医疗实践

“医疗也是生意”，2004年哈佛大学医学院院长来北京协和医院考察时，留下了这句美国式格言，而新疆第一济困医院的实践，似乎摒弃了这一路线。

作为新疆第一济困医院的院长，王杰在过去的两年时间里已经接受过上百家媒体的采访。这一切始于2006年1月召开的全国卫生工作会议，当时的卫生部部长高强在会上提出，各地应选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房。几天后，卫生部新闻发言人毛群安介绍，卫生部是在调研了新疆的有关情况后，才决定在全国推行此项做法的。

王杰说，其实在新疆济困医院的建立过程中并无 “为医改指路”的雄心，更多的是为了应对医院和患者的现实困境。

新疆第一济困医院的前身是以七一纺织厂职工为服务对象的职工医院，在“七纺医院”鼎盛的上世纪七八十年代，被称为乌鲁木齐市“八大医院”之一。作为一家大型国企，七一纺织厂职工医疗费用当时是全额报销的，根本就没有看不起病的情况。但从上世纪90年代后期开始，由于下岗、买断工龄等原因，七纺职工就医成为严重问题，与之对应的是七纺医院的迅速衰落，直到2003年的几年中，七纺医院的病床使用率一直在20%左右，医护人员待遇也随之迅速下降，医疗骨干纷纷转投别处。

而在新疆，七纺这样的大型特困企业共有33家，自治区政府在2003年成立了专门的 “维持稳定办公室”，让下岗职工和特困家庭看得起病，成为维持稳定的重要问题。

设立济困医院的设想就是由此产生的，新疆维吾尔自治区卫生厅工作人员告诉记者，自治区区委书记王乐泉的思路是：这样的医院必须帮助政府解决社会问题，同时，因为面对的是本来就看不起病的困难群体，要靠济困医院的医疗来发展自身，也是不可能的，政府必须加大投入，帮助医院发展。

2003年8月，新疆维吾尔自治区党委书记王乐泉拍板，将七纺医院改组为新疆第一济困医院，将原新疆机电职工医院改组为新疆第二济困医院。改造这两所医院的前期硬件投入和医护人员工资由政府全额拨款，而医疗收入则由医院保留，用于提升医院品质，区政府还每年拨款600万用于两所医院的济困医疗。

这两所医院则在医疗收费上实行“降级”，即二级医院按一级医院标准进行收费，同时治疗费用让利15%至20%，在药品上实行零差价，并且放开进药渠道，能拿到比统一招标便宜的药价，就不必经过统一招标进药。

与“自力济困”的黑龙江南岗分院相比，新疆济困医院显得幸运太多了。王杰告诉记者，2004年，改造之初的第一济困医院一次性拿到了500万元硬件设施改造资金和1400万元的盖楼拨款。此外，每年全院医护人员的800万以上工资支出，由政府全资承担。

2007年，自治区政府更拨款2500万用于医院建造新的住院大楼。不过，相关的配套设施建设，也至少还要五六千万。而在每年医疗收入都稳步上升的情况下，2007年全院医疗总收入也才1700万，其中诊疗收入占55%，另外45%的药品收入是基本不赚钱的。也就是说，如果没有自治区政府的支持，这所医院根本谈不上生存，更遑论今天的发展。

“我们今天仍然是在夹缝中生存。”王杰告诉记者。济困医院从2004年改造后，就诊率尽管一直稳中有升，但自从2005年住院率立竿见影地从不到30%升到60%左右之后，就一直难以有大幅度提升，至今仍在60%-70%之间。

王杰认为，二级医院在现今的医疗体系中，本来就处在一个尴尬的境地：按照城市医疗体系本来的设计，应该是小病进社区医院，住院和一般手术进二级医院，疑难病症和大型手术进三甲医院，但事实上居民小病就自己去药店买药，一生大病或者需要住院，就往大型三级医院挤。

在二级医院这一层，除了一些专门医院，很少存在名医名院，人们很难对二级医院的医疗质量产生信任，即使入住二级医院，一般也是就近医疗，比如乌鲁木齐市西边的病人，一般就不会进东边的济困医院住院。

而“济困”之名，甚至还在某种程度上影响了就诊率，尤其是在病床使用率方面，大量的济困对象实际上仍然住不起院，而能承受得起住院的经济压力的病人，却容易因为“济困”二字对医院的医疗能力表示怀疑。

记者2006年初对济困医院采访的时候，很多作为济困对象的贫困患者仍然在抱怨“看病贵”，院方只能无奈回应，在当前药价和医疗成本普遍走高的大环境下，平价医疗也不是特困群体所能承受的，他们需要的也许不是平价医疗而是免费医疗。

在乌鲁木齐，除了人们所熟知的第一济困医院和第二济困医院，还有十多所政府差额补助的济困医院，他们基本都面临着政府投入不足，医疗设备更新落后，就诊量低下等问题。在《新华视点》的访谈中这些医院纷纷表示，希望政府加大投入，建成政府主导、政府出资的济困医院。

乌鲁木齐卫生厅人员表示，目前乌市尚无按照第一济困医院和第二济困医院模式再造由政府全额拨款的济困医院的打算。

鲇鱼效应仍难出现

几乎所有的医改 “政府派主导”都认为，因为医疗行为的专业性，造成医生和病人之间天然的信息不对称，医疗市场是天然的市场失灵的，“在没有建立完善的医保‘守门人’制度之下，医生要赚病人的钱太好赚了。”首都医大退休教授顾媛告诉记者。

而惠民医院的逻辑似乎是很清楚的，按照现在“以药养医”的方式，一般药品加成是15%，如果医院要取得150元钱纯收入，需要给患者多卖出1150元的药品，而如果由政府公共卫生支出来承担，病人的负担就会减少得多，这也是目前号召从“以药养医”转变到“提高诊疗收费”的理论依据。

但现实是济困医院面对的消费群体，并不因为医疗费用的下降而变得看得起病，而济困医院不能挣钱，也可能导致在设备和人才竞争中输给别人。主流人群仍然会选择他们认为医疗质量信得过的名医名院去看病。

市场竞争本来是为了减少资源的浪费，而目前由政府买单的济困医院，基本都还在医疗市场竞争并不激烈的二级医院及以下层级。中国医疗现状总体上是人均享有设施不足，但具体层面上是不充分就医引起的医疗资源浪费。病床大量空置是一二级医院的普遍现象，而这恰恰是政府进行济困医疗着力最猛的区域。一方面是看病难的问题依然未能解决，一方面是总体上病床空置率居高不下，医疗资源存在大量浪费的现实窘境，在这种格局下，公共财政投入的绩效又如何计算呢？

同时，指望公共财政无限制地投入是不理智的，在医院的装备竞争和人才竞争中，总是比较“市场化”的医院甚至民营医院走在前列，例如“伽马刀”和“中子刀”的引进。济困医院作为政府向医疗市场投入的“鲇鱼”，至少在目前尚难以起到搅活市场，撼动大医院的地位的作用。